Nombres:
Apellidos:
Cédula/Pasaporte:
Nacionalidad:
Teléfono:
Celular:
Fecha de Nacimiento:
Calle/Av.:
No.:
Apartamento:
Apto./Res.:
Sector:
Municipio:
Provincia:
Correo electrónico:
Situación laboral: Trabajo independienteEmpleado
Ingreso mensuales RD$:
Nombre de la empresa:
Cargo que desempeña:
Actividad de la empresa:
Fecha de ingreso:
Dirección de la empresa:
¿Mantiene relaciones con la Asociación Duarte? SiNo Cuenta de ahorroCertificado financieroPréstamo
¿Desea incluir tarjetas adicionales para dependientes? SiNo
Relación:
Firma:
¿Autoriza a debitar el pago de su cuenta de ahorros? SiNo Pago mínimoPago al corte
Nombre a desplegar en la tarjeta (hasta 20 posiciones):
Dirección donde desea recibir la tarjeta ResidencialLaboralOtro
Declaración
Declaro que las informaciones contenidas en esta solicitud son correctas y autorizo a la Asociación Duarte de Ahorros y Préstamos a comprobar su veracidad en la forma y con los medios que estime conveniente, así como consultar mi historial crediticio. Si esta solicitud es aprobada, la Entidad queda autorizada igualmente, a suministrar a los centros de información crediticia, los datos que anteceden y todo lo referente a mi comportamiento crediticio.
Código del vendedor:
Imagen frontal de la cédula:
Imagen posterior de la cédula:
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